23.01.2019     0
 

Лечение угревой болезни


Цели лечения

  • уменьшение воспаления;
  • уменьшение количества Р.acnes;
  • снижение образования кожного сала;
  • уменьшение влияния андрогенов на сальные железы.

Общие замечания по терапии

      Лечение aкнe проводится в зависимости от степени тяжести заболевания и включает системную и наружную терапию. При определении степени тяжести дерматоза учитываются следующие критерии: распространенность, глубина процесса, количество элементов, влияние на психоэмоциональную сферу, формирование рубцов. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени акне, однако в настоящее время консенсуса по методу оценки степени тяжести заболевания нет.

      При легкой степени акне назначается только наружная терапия, при средней степени – наружная терапия при необходимости сочетается с системной терапией, при тяжелой степени основной является системная терапия.

     Действие современных наружных препаратов базируется на их влиянии на основные патогенетические механизмы, лежащие в основе акне: фолликулярный гиперкератоз, увеличение числа P.acnes и воспаление.

      С целью уменьшения антибиотикорезистентности P. acnes необходимо придерживаться следующих принципов в лечении больных акне:

  • длительность применения антибактериальных препаратов не должна превышать 8 недель;
  • следует избегать совместного использования системных и топических антибактериальных препаратов без наружного применения препаратов, содержащих бензоила пероксид;
  • необходимо ограничить использование антибактериальных препаратов как по частоте назначения, так и по длительности;
  • не рекомендуется применять системные и топические антибактериальные препараты в качестве монотерапии и поддерживающей терапии акне;
  • необходимо избегать назначения топических антибактериальных препаратов в комбинации с ретиноидами (включая адапален) без дополнительного назначения бензоила пероксида.

Показания к госпитализации- отсутствуют.

Схемы лечения акне:

Системная терапия

Антибактериальные препараты

  • тетрациклин 1,0 г в сутки
  • доксициклин 100–200 мг в сутки

лечение-угревой-болезни

      Применение эритромицина в настоящее время ограничено в связи с большим количеством резистентных штаммов P. acnes.

      Побочные эффекты при лечении антибактериальными препаратами наблюдаются редко, однако основной проблемой при их назначении является резистентность P. acnes. Высокие показатели резистентности связаны в основном с самостоятельным использованием пациентами антибактериальных препаратов.

Гормональные препараты.

      В настоящее время гормональная терапия является эффективным методом лечения и показана женщинам с выраженной себореей, андрогенетической алопецией, SAHA-синдромом (seborrhea/acne/hirsutism/alopecia), с поздним началом акне и с гиперандрогенизмом овариального или надпочечникового происхождения. Лечение  проводится после консультации эндокринолога или гинеколога-эндокринолога.

Блокаторы андрогенных рецепторов

  • ципротерона ацетат в комбинации с этинилэстрадиолом в составе орального контрацептива (рекомендован женщинам при лечении акне легкой и средней степени тяжести)
  • спиронолактон 50–150 мг в сутки
  • дроспиренон 3 мг в комбинации с этинилэстрадиолом 30 мкг
  • дроспиренон 3 мг в комбинации с этинилэстрадиолом 20 мкг в
  • флутамид 

      Оральные контрацептивы, содержащие этинилэстрадиол в комбинации с прогестинами, показаны для лечения акне легкой и средней степени тяжести у женщин. Оральные контрацептивы, содержащие дроспиренон, эффективны при комедональных и воспалительных акне.

Ингибиторы андрогенов надпочечникового происхождения

      Применение системных глюкокортикостероидных препаратов в дозе 2,5–5 мг в сутки короткими курсами показано при лечении тяжелых воспалительных акне у женщин.

Системные ретиноиды

  • изотретиноин 0,5 мг на кг массы тел- Основные показания для назначения изотретиноина для перорального приема:
  • тяжелые формы акне (узловатые, конглобатные акне или акне с риском образования рубцов);
  • акне, не поддающиеся другим видам терапии;
  • акне в сочетании с выраженными психоэмоциональными расстройствами по поводу заболевания;
  • склонность к заживлению акне с образованием рубцов.

лечениеугревой-болезни-роаккутан


      Препарат является потенциальным тератогеном и обладает побочными эффектами (наиболее часто отмечаются хейлит, сухость кожи, шелушение, реже – алопеция, конъюнктивит, головная боль, артралгии и др.).

Данные по безопасности изотретиноина:

  • стандартный 20-недельный курс лечения изотретиноином акне средней и тяжелой степени, как правило, хорошо переносится и безопасен;
  • побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек возникают часто, являются обратимыми, хорошо поддаются увлажняющей местной терапии и не требуют отмены препарата;
  • побочные эффекты со стороны костно-мышечной системы являются редкими;
  • могут наблюдаться клинически незначимые отклонения при лабораторных исследованиях, не требующие отмены препарата. Однако необходимо определять исходные показатели функции печени и липидного обмена, а затем повторить их через 2–4 недели;
  • контрацептивный период после лечения составляет 1 месяц

Наружная терапии

Топические ретиноиды

  • адапален, гель, крем 0,1% — В некоторых случаях из-за кратковременного раздражения кожи может быть сокращено число аппликаций или лечение приостановлено до исчезновения признаков раздражения.

лечение-угревой-болезни-адапален

прочие наружные препараты

  • Азелаиновая кислотa
  • Бензоила пероксид
  • бензоила пероксид, гель 2,5–5–10%

      Бензоила пероксид часто применяют в комбинации с антибактериальными препаратами как для наружной, так и для системной терапии. При лечении бензоила пероксидом не развивается бактериальная резистентность, поэтому его часто назначают больным, получавшим терапию антибактериальными препаратами.

Антибактериальные препараты

  • клиндамицина фосфат, гель 1%
  • клиндамицина гидрохлорид, раствор для наружного применения 1%.

Комбинированные препараты

  • адапален (0,1%) + бензоила пероксид (2,5%), гель

      В случае появления признаков раздражающего действия рекомендуется применение некомедоногенных средств с увлажняющим действием, число аппликаций может быть сокращено (например, через день), лечение может быть временно приостановлено до исчезновения признаков раздражения или полностью прекращено. Комбинация адапален + бензоила пероксид эффективна при акне, вызванных антибиотикорезистентными штаммами P.acnes.

  • адапален (0,1%) + клиндамицин (1%), гель (С) 1 раз в сутки

лечение-угревой-болезни-клензит

Рекомендации по лечению комедональных акне

Высокая степень рекомендаций- Нет

Средняя степень рекомендаций- топические ретиноиды (адапален)

Низкая степень рекомендаций

  • бензоила пероксид;
  • азелаиновая кислота.

Не рекомендуются

  • антибактериальные препараты для наружного применения;
  • гормональные антиандрогены, системные антибактериальные препараты и/или изотретиноин;
  • облучение ультрафиолетовыми лучами.

      Лазеротерапия как монотерапия, фотодинамическая терапия в настоящее время не могут быть рекомендованы.

Рекомендации по лечению папулопустулезных акне (легкая и средняя степень тяжести)

Высокая степень рекомендаций

  • комбинация адапалена и бензоила пероксида;
  • комбинация клиндамицина и бензоила пероксида.

Средняя степень рекомендаций

  • азелаиновая кислота;
  • бензоила пероксид;
  • топические ретиноиды;
  • при распространенных поражениях – комбинация системных антибактериальных препаратов и адапалена.

Низкая степень рекомендаций

  • монотерапия голубым светом;
  • комбинация эритромицина и третиноина;
  • комбинация изотретиноина и эритромицина;
  • цинк перорально;
  • при распространенных поражениях – комбинация системных антибактериальных препаратов с бензоила пероксидом или адапаленом.

Не рекомендуются

  • монотерапия антибактериальными препаратами для наружного применения;
  • облучение ультрафиолетовыми лучами;
  • комбинация эритромицина и цинка;
  • системная терапия антиандрогенными препаратами, антибактериальными препаратами и/или изотретиноином.

     Отсутствуют доказательства эффективности красного света, лазеров, фотодинамической терапии.

лечение-угревой-болезни-азелаиновая-кислота

Рекомендации по лечению папулопустулезных акне тяжелой степени тяжести / узловатых акне средней степени тяжести

Высокая степень рекомендаций

  • монотерапия изотретиноином.

Средняя степень рекомендаций

  • системные антибактериальные препараты с комбинацией адапален + бензоила пероксид или с азелаиновой кислотой.

Низкая степень рекомендаций

  • антиандрогенные препараты в комбинации с системными антибактериальными препаратами;
  • системные антибактериальные препараты в комбинации с бензоила пероксидом.

Не рекомендуются

  • наружная монотерапия;
  • монотерапия системными антибактериальными препаратами;
  • монотерапия антиандрогенными препаратами;
  • видимый свет;
  • облучение ультрафиолетовыми лучами.
  • лазеротерапия;
  • фотодинамическая терапия эффективна при этой форме акне, однако стандартные режимы терапии не разработаны.

Рекомендации по лечению узловатых/конглобатных акне

Высокий уровень рекомендаций

  • монотерапия изотретиноином.

Средний уровень рекомендаций

  • системные антибактериальные препараты с азелаиновой кислотой.

Низкий уровень рекомендаций

  • антиандрогенные препараты + системные антибактериальные препараты;
  • системные антибактериальные препараты + адапален, бензоила пероксид или комбинация адапален + бензоила пероксид.

Не рекомендуются

  • наружная монотерапия;
  • монотерапия системными антибактериальными препаратами;
  • монотерапия антиандрогенными препаратами;
  • облучение ультрафиолетовыми лучами;
  • монотерапия видимым светом.
  • лазеротерапия;
  • фотодинамическая терапия эффективна при этой форме акне, однако стандартные режимы терапии не разработаны.

      Для лечения акне у взрослых женщин в качестве базисной терапии рекомендованы ретиноиды (комедональные и воспалительные акне легкой и средней степени тяжести).

      Азелаиновая кислота (20% крем или 15% мазь) рекомендована как препарат первой линии для монотерапии воспалительных акне легкой степени тяжести и второй линии – при комедональных акне.

      Бензоила пероксид показан при акне легкой и средней степени тяжести, комбинированные препараты (адапален+БПО) показаны при среднетяжелом и тяжелом течении воспалительных акне.

лечение-угревой-болезни-бензоил-пероксид-базерон

     При поствоспалительной гиперпигментации – к препаратам первой линии относятся азелаиновая кислота (15% или 20%) или ретиноиды или комбинация ретиноидов и бензоила пероксида. Алгоритмы ведения взрослых женщин с акне представлены в таблице 1. Следует подчеркнуть, что эффективность косметических процедур, указанных в таблице, подкреплена лишь единичными исследованиями  

Поддерживающая терапия

      После окончания основного курса лечения и достижения клинического эффекта показана поддерживающая терапия сроком до 12 месяцев. Препаратом выбора для поддерживающей терапии является адапален, альтернативным препаратом – азелаиновая кислота.

      С целью минимизации антибиотикорезистентности не рекомендуется в качестве поддерживающей терапии применять топические антибактериальные препараты. Если требуется антимикробная терапия, то оптимально применять комбинацию адапалена и бензоила пероксида.

Особые ситуации

Пациентки, планирующие беременность.

  • Наружная монотерапия азелаиновой кислотой (15% или 20%) или бензоила пероксидом (2,5–5%).
  • Комбинация эритромицина с препаратами цинка и бензоила пероксидом (максимум 5%).
  • При тяжелых воспалительных формах акне рекомендована комбинация бензоила пероксида с клиндамицином наружно.
  • При тяжелых формах акне во время беременности могут применяться системный эритромицин или клиндамицин (после тщательной оценки соотношения пользы и риска).

лечение-угревой-болезни-зинерит-скинорен

Беременность и лактация.

     Контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако в течение двух десятилетий клинического опыта местного применения азелаиновой кислоты (15% и 20%) побочных действий препарата не отмечалось.

     При тяжелых формах акне, а также у пациентов с резистентностью к местной терапии, после первого триместра беременности могут применяться системные глюкокортикоидные или антибактериальные препараты (эритромицин или клиндамицин).

Акне в детском возрасте.

      При акне у новорожденных показан бережный уход за кожей, рекомендовано исключить контакт кожи с маслами. В тяжелых случаях показан 2,5% бензоила пероксид.

      Для лечения акне детского возраста и преадолесцентных акне в качестве препаратов первой линии показаны.

      при акне легкой степени тяжести (комедоны и/или незначительное количество папул/пустул) – топические ретиноиды (адапален), бензоила пероксид, адапален + бензоила пероксид, комбинация адапален + бензоила пероксид+ топический антибактериальный препарат;

  • при акне средней степени тяжести – адапален + бензоила пероксид, комбинация адапален + бензоила пероксид + топический антибактериальный препарат;
  • при тяжелых акне – [адапален + бензоила пероксид] + системный антибактериальный препарат.

     При отсутствии адекватного ответа на проводимое лечение показаны следующие препараты:

  • при акне легкой степени тяжести (комедоны и/или незначительное количество папул/пустул) – добавление бензоила пероксида или топического ретиноида (адапален) (если не используются в комбинированной терапии), изменение концентрации или формы топического ретиноида, изменение топической комбинированной терапии;
  • при акне средней степени тяжести – изменение концентрации или формы топического ретиноида, изменение топической комбинированной терапии, добавление системного антибактериального препарата, изотретиноин, оральные контрацептивы (для девочек);
  • при тяжелых акне – замена системного антибактериального препарата, изотретиноин, оральные контрацептивы (для девочек).

Требования к результатам лечения

      Оптимальным результатом проведенного лечения может считаться клиническое излечение (регресс ≥90% проявлений от исходного уровня) или клиническая ремиссия (регресс клинических проявлений на 75–90%).

угревая болезнь лечение

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

      При  отсутствии эффекта от лечения наружными ретиноидами, бензоила пероксида или азелаиновой кислотой при легком течении папулопустулезных акне показана терапия комбинированными препаратами (адапален+бензоила пероксид) или системная терапия антибактериальными препаратами в сочетании с адапаленом.

      При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в сочетании с адапаленом, комбинацией адапалена с бензоила пероксидом или азелаиновой кислотой при среднетяжелых папулопустулезных/умеренных узловатых акне показан системный изотретиноин.

профилактика угревой болезни 

Методов профилактики не существует.


Об авторе: врач дерматовенеролог

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Апрель 2019
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Янв    
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
2930